Team:______________________________________________________________________________________________________________________________ Cognome: __________________________________________________ Nome:    _________________________________________________________________ Cellulare: __________________________________________    Fax: ___________________________   Telefono: ______________________________________ E-mail:  _____________________________________________________________________________________________________________________________ Nato a: _____________________________________________________________________________________________________     il:  _____/______/______ Codice Fiscale: (*)____________________________________________________________________________________________________________________ Gruppo Sanguigno (*) _________________________________________________________________________________________________________________ Via: _____________________________________________________________________________________________________________________ Nr.________ Città: ___________________________________________________________________________________________ c.a.p.  _________ Provincia:____________ Moto: Marca: __________________________________________________ Modello: _______________________________________ Cilindrata:______________ Nr. di Gara: __________________ Nr. Di Licenza:  __________________________________________________________________________________________ Moto Club: ____________________________________________________________________________ Cod. Moto Club: ________________________________ Gara del giorno _____/______/______ Circuito di______________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Il gruppo sanguineo ed il numero di licenza non sono indispensabili per fare l’ iscrizione, ma dovranno comunque essere comunicati almeno 10 giorni prima della data della prima gara. Chiede di essere iscritto al  Trofeo TuttoMotoRacing  Dunlop Cup 2010 che si svolgerà nella data sopra indicata come Wild Card. Si impegna ad accettare ed a rispettare fin da ora: il regolamento generale predisposto dall’organizzatore che verrà comunicato in forma definitiva dalla F.M.I. nonché tutte le norme emanate dalla stessa ivi compresa l’ assegnazione dei circuiti dove verranno svolte le gare. L’ iscrizione alla gara come Wild Card ha un costo di € 50.00  oltre alla tassa federale di  € 250,00 piste lunghe €200,00 piste corte. Le iscrizioni possono essere effettuate compilando il presente modulo in tutte le sue parti, inoltrandolo Via Fax al Tel. 0774/374194 unitamente alla copia di un documento di riconoscimento ed alla ricevuta di avvenuto pagamento. Il pagamento dovrà essere effettuato tramite bonifico intestato a Tutto Moto Racing S.r.L. – Coordinate Bancarie IT 60 S 08327 39450 000000000335. Nel caso in cui la richiesta d’iscrizione non dovesse essere accettata, o nel caso in cui la parte organizzatrice del Trofeo sia impossibilitata a far svolgere il Trofeo, la somma versata verrà restituita interamente entro 30 giorni dalla data del ricevimento. Eventuali richieste di fatturazione dovranno essere inoltrate a pista@tuttomotoracing.it                                                                                                                                               Firma per accettazione e conferma                     ____________________ lì __________________                                 ______________________________ Firma dei genitori per i minori _________________________________ Tel.: 0774 374302 Fax: 0774 374194 e-mail: pista@tuttomotoracing.it Link:    http://www.tuttomotoracing.com Ai sensi dell’art. 13, comma 1, del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati forniti dai richiedenti saranno raccolti presso la Tutto Moto Racing. Il conferimento di tali dati alla Tutto Moto Racing è obbligatorio ai fini della valutazione della domanda di adesione Racing. L’interessato gode dei diritti di cui allo art. 7 del citato D.Lgs. Il responsabile del trattamento dei dati è la Tutto Moto Racing s.r.l.